河南安阳市凯信达商贸有限公司“11·21”特别重大火灾事故
2022年11月21日16时许，河南省安阳市文峰区安阳市凯信达商贸有限公司发生特别重大火灾事故，造成42人死亡、2人受伤，直接经济损失12311万元。
事故直接原因：凯信达公司负责人在一层仓库内违法违规电焊作业，高温焊渣引燃包装纸箱，纸箱内的瓶装聚氨酯泡沫填缝剂受热爆炸起火，进而使大量黄油、自喷漆、除锈剂、卡式炉用瓶装丁烷和手套、橡胶品等相继快速燃烧蔓延，并产生大量高温有毒浓烟。火灾发生时，凯信达公司一层仓库的部分消防设施缺失、二层的被人为关停失效，尚鑫公司负责人未及时有效组织员工疏散撤离，是造成大量员工伤亡的重要原因。有关具体情况如下:
1、无证违法违规电焊作业。
凯信达公司负责人康继革、康继伟违反相关法律法规规定，在未取得特种作业操作证的情况下，多次违法违规电焊作业。事发当日下午，康继伟进入仓库又违规焊接加固货架。最终，焊渣引燃货架下端装有瓶装聚氨酯泡沫填缝剂的包装纸箱、导致火灾发生。
2、建筑内部分消防设施缺失或失效。
起火建筑原设计为展厅时，凯信达公司就没有按设计要求设置消防控制室；公司擅自将一层改为仓库且未安装火灾自动报警系统、自动喷水灭火系统，致使火灾初期无法实现早期报警和自动喷水控制火势。尚鑫公司所在二层的火灾自动报警系统和自动喷水灭火系统被人为关停失效，致使尚鑫公司员工未能第一时间获知火警提示、疏散撤离。
3、大量危险和可燃物品燃烧蔓延快温度高毒性大。
凯信达公司仓库存放的物品中，既包含近5吨润滑用黄油、19.6万余副手套，又包含1.4万余瓶聚氨酯泡沫填缝剂、2.5万余瓶自喷漆、1.2万余瓶卡式炉用瓶装丁烷、1千余瓶除锈剂和20千米电线、115千米橡胶管。从仓库出现明火到浓烟封堵尚鑫公司室内楼梯仅用时3分钟，火场最高温度超过1400摄氏度，燃烧产生了大量含有氰化氢、一氧化碳等的高温有毒浓烟，加剧了火灾险情。
4、违规分隔加大安全风险。
凯信达公司将起火建筑随意分隔出租，且未按规范要求进行防火分隔，导致建筑内6家使用耐火等级低的单层铁皮进行简易分隔的单位过火烧毁。尤其是尚鑫公司通往室外的内部楼梯上方与凯信达公司仓库连接处仅用纸箱板封堵，导致仓库着火后大量高温有毒浓烟迅速冲破纸箱板，涌入充满了该内部楼梯，堵住了尚鑫公司员工的逃生通道。
5、未及时有效组织疏散撤离。
火灾初期，尚鑫公司一名在室外的员工听到一层凯信达公司仓库传来“砰砰”响声，随即上二层向尚鑫公司主要负责人张建亮报告“好像楼下不知道什么炸了”，张建亮说“跟咱们有啥关系”，因而没有第一时间组织员工疏散撤离。待张建亮下楼查看又返回二层试图组织疏散时，大量浓烟已经涌入，错失了撤离的最佳时机，张建亮通过自已熟知的室外楼梯自行逃生，而尚鑫公司被困员工因平时未经演练，在不知道可以通过室外楼梯逃生的情况下，撬开了分隔铁皮进入隔壁靓贝尔制衣厂，但又被浓烟困住，不幸遇难。
调查认定，河南安阳市凯信达商贸有限公司“11·21”特别重大火灾事故是一起企业负责人严重违法违规、主体责任不落实，地方党委政府及其有关部门和单位履职不到位而导致的生产安全责任事故。
安阳特别重大火灾，公安机关、消防救援机构23名责任人被追责问责
安阳特别重大火灾事故42人死亡，河南省委常委、副省长孙守刚、58名公职人员被问责，8人被立案侦查并采取刑事强制措施


浙江武义伟嘉利工贸有限公司“4·17”重大火灾事故
2023年4月17日14时1分许，位于浙江省金华市武义县泉溪镇青云路68号的浙江伟嘉利工贸有限公司发生一起重大火灾事故，导致11人死亡，过火面积约9000平方米，直接经济损失2806.5万元。
起火原因：
公司雇佣的电焊工在二层违章电焊作业产生的高温焊渣掉落到一层，引燃放置在拉丝漆喷漆台旁使用过的拉丝调制漆引发火灾。
火灾迅速蔓延主要原因：
一是起火物质燃烧猛烈，起火后先后引燃了使用过的 6 桶拉丝调制漆、可燃的玻璃纤维瓦以及存放在拉丝稀释剂仓库的0.9 吨以上桶装拉丝稀释剂与油漆，起火后猛烈燃烧，产生大量一氧化碳、甲醛等有毒有害的浓烟。
二是“烟囱效应”烟气扩散快，一层起火处与二层有生产流水线连通，形成高度达 15 米的垂直立体空间；厂房南北两侧的两台货梯未设置电梯层门及实体墙电梯围护结构；南北两侧疏散楼梯未封闭；一层起火后，高温有毒烟气直接通过生产流水线连通处、电梯井和疏散楼梯等处快速蔓延扩散至二层三层。
造成人员死亡主要原因：
一是拉丝稀释剂与油漆等猛烈燃烧产生有毒有害浓烟。
二是起火处一层二层连通，货梯、疏散楼梯未封闭形成“烟囱效应”，大量烟气从生产流水线连通处、电梯井和疏散楼梯等处往二层三层快速扩散，三层员工通过疏散楼梯逃生较为困难。
三是烨立公司未按规定建立应急疏散预案、未开展应急救援演练，火灾发生后烨立公司未及时收到火灾警报，火场组织疏散逃生不及时。
经调查认定，浙江武义伟嘉利工贸有限公司“4·17”重大火灾事故是一起因违法电焊施工引燃违规存放的拉丝调制漆引发火灾并迅速蔓延，业主违法搭建并改变厂房使用性质，导致疏散楼梯、自动消防设施等安全条件不符合规范，企业未开展应急救援演练导致人员死亡的重大生产安全责任事故。
9人被追刑责、20名公职人员被问责，浙江“4·17” 重大火灾事故调查报告发布


北京丰台长峰医院“4·18”重大火灾事故
2023年4月18日12时50分，北京市丰台区靛厂新村291号北京长峰医院发生重大火灾事故，造成29人死亡、42人受伤，直接经济损失3831.82万元。
调查认定，北京丰台长峰医院“4·18”火灾事故是一起因事发医院违法违规实施改造工程、施工安全管理不力、日常管理混乱、火灾隐患长期存在，施工单位违规作业、现场安全管理缺失，加之应急处置不力，地方党委政府和有关部门职责不落实而导致的重大生产安全责任事故。
事故直接原因：
北京长峰医院改造工程施工现场，施工单位违规进行自流平地面施工和门框安装切割交叉作业，环氧树脂底涂材料中的易燃易爆成分挥发、形成爆炸性气体混合物，遇角磨机切割金属净化板产生的火花发生爆燃；引燃现场附近可燃物，产生的明火及高温烟气引燃楼内木质装修材料，部分防火分隔未发挥作用，固定消防设施失效，致使火势扩大、大量烟气蔓延；加之初期处置不力，未能有效组织高楼层患者疏散转移，造成重大人员伤亡。
原因分析：

1、起火原因分析：

一是北京长峰医院南配楼三层 ICU 改造工程施工现场，作业人员开展自流平地面施工和净化门门框安装切割动火时，违规交叉作业。

二是自流平地面施工涂刷的环氧树脂底涂材料中易燃易爆成分挥发，加之现场未保持有效通风，形成爆炸性气体混合物，且浓度达到爆炸下限。

三是角磨机切割金属净化板产生的火花，遇爆炸性气体混合物引起爆燃，并引燃西北门外坡道下方堆放的可燃物。

2、火灾蔓延原因分析：

一是爆燃发生后，作业人员未将现场形成的多处火点全部扑灭，且未第一时间报警；事发医院工作人员发现火情后也未第一时间报警，未有效组织初期火灾扑救；固定消防设施失效，自动喷水灭火系统和消火栓系统管网无水，未能有效控制火势。

二是坡道和医院通道墙面采用木质装修材料、施工区域与非施工区域未按规定采用不燃材料进行防火分隔，导致明火蔓延至东楼主体建筑内。

三是部分管道竖井未进行防火封堵且未设置防火门；部分楼梯间防火门闭门器损坏，无法正常关闭，北通道五层东侧楼梯间常闭式防火门未保持关闭状态；南通道六层西侧楼梯间防火门上方石膏板隔墙被烧穿，导致烟气蔓延扩散。

3、人员伤亡原因分析：

未能及时转移疏散、吸入含一氧化碳的烟气是造成大量人员伤亡的主要原因。

一是火灾初期事发医院未启动应急预案，未有效组织疏散转移被困人员。

二是病区设置不合理，事发医院将行动不能自理或行动不便的患者集中安置在七层、八层等高楼层，大部分患者无自主逃生能力。

三是危重病患者移动难度大，楼内通道狭窄、转移条件差，救援转移困难。

长峰医院重大火灾事故调查报告公布，20人被追究刑责、41名公职人员被问责
内容来源：消防知识宣传